Понимание нейропсихиатрических флуктуаций при болезни Паркинсона: от механизмов к лечению (Movement Disorders Clinical Practice, октябрь 2026)

15 сентября 2026 г. в журнале Movement Disorders Clinical Practice опубликована статья "Понимание нейропсихиатрических флуктуаций при болезни Паркинсона: от механизмов к лечению".

Обзор статьи на русском языке, выполненный ИИ, можно почитать здесь (Внимание: в случае вопросов по обзору на русском языке, смотрите оригинал на английском языке).

Аннотация

Актуальность
У пациентов с флуктуирующей болезнью Паркинсона (PD) решения о лечении преимущественно ориентированы на двигательные осложнения, тогда как нейропсихиатрические симптомы часто рассматриваются как статичные.

Однако нейропсихиатрические флуктуации (NPF) встречаются часто, по своему влиянию на качество жизни могут соперничать с двигательными симптомами или даже превосходить их и при отсутствии распознавания могут предрасполагать пациентов к стойким нейропсихиатрическим осложнениям.

Цель
Предложить структурированный подход к определению, изучению лежащих в основе механизмов, оценке и лечению NPF.

Методы
Нарративный обзор клинических и механистических исследований NPF у пациентов с флуктуирующей PD, дополненный клиническим и исследовательским опытом авторов в распознавании и лечении этих явлений. Результаты были синтезированы для представления структурированного обзора их клинических характеристик, лежащих в основе механизмов, оценки и лечения, а также для обоснования предлагаемой концептуальной модели.

Результаты
NPF характеризуются внутрисуточными изменениями настроения, мотивации, тревоги и когнитивных функций, которые тесно соответствуют краткосрочной фармакодинамике дофаминергической терапии, отражая переходы между относительным дефицитом дофамина в периоды OFF и чрезмерной дофаминергической стимуляцией в состоянии пикового действия дозы. Совокупность клинических и механистических данных подтверждает, что динамические колебания дофаминергического тонуса в лимбических и ассоциативных цепях являются ключевым фактором NPF, тогда как другие нейромедиаторные системы также могут модулировать их клиническое проявление.

Распознавание NPF остается затруднительным, поскольку, в отличие от двигательных осложнений, они в меньшей степени поддаются объективному наблюдению и количественной оценке, самоотчет пациентов часто ограничен нарушением критики, а широко используемые шкалы оценки PD не позволяют выявить эти явления. Следовательно, эффективное лечение требует раннего выявления и терапевтических стратегий, направленных на стабилизацию дофаминергического тонуса в мезолимбических и мезокортикальных цепях. Своевременное выявление и упреждающая коррекция лечения могут способствовать ограничению прогрессирования и тяжести нейропсихиатрических осложнений с течением времени.

Выводы
Для выхода за рамки двигательно-центричной парадигмы необходимы согласованные определения, более глубокое понимание лежащих в основе механизмов, валидированные инструменты оценки и клинические исследования, в которых NPF рассматриваются как первичные исходы.

За последние десятилетия стало очевидно, что немоторные симптомы болезни Паркинсона (PD) могут не только предшествовать появлению кардинальных двигательных признаков, но и приводить к большей инвалидизации и нагрузке на лиц, осуществляющих уход, чем двигательные проявления. Однако на стадии флуктуирующего ответа на лечение решения о терапии в значительной степени сосредоточены на двигательных проявлениях, тогда как немоторные симптомы часто воспринимаются как стабильные признаки, а не как динамические, флуктуирующие явления. Среди них нейропсихиатрические симптомы выделяются как одни из наиболее инвалидизирующих немоторных проявлений PD и являются важным фактором, определяющим качество жизни, даже после учета тяжести двигательных нарушений.

есять лет назад мы подчеркнули важность нейропсихиатрических флуктуаций (NPF) как немоторной "скрытой сестры" двигательных флуктуаций. Учитывая ограниченное число исследований, специально посвященных NPF, значительная часть современных представлений по-прежнему основывается на косвенных данных, апостериорном анализе, экстраполяции результатов исследований двигательных флуктуаций и экспертных клинических наблюдениях. В этом нарративном обзоре мы вновь рассматриваем данный вопрос и предлагаем концептуальную модель определения, понимания лежащих в основе механизмов, оценки и лечения NPF, уделяя особое внимание их потенциальной роли в развитии долгосрочных нейропсихиатрических осложнений.

Стратегия поиска и критерии отбора
Был проведен комплексный поиск литературы в PubMed среди рецензируемых статей, опубликованных на английском языке по декабрь 2025 года. Стратегия поиска включала следующие ключевые слова: "Parkinson's disease", "neuropsychiatric symptoms", "neuropsychiatric fluctuations", "pathogenesis", "deep brain stimulation", "apomorphine" и "evodopa (l-dopa)–carbidopa intrajejunal".

Статьи отбирались в четыре этапа:

1) анализ заголовков для исключения нерелевантных публикаций

2) просмотр аннотаций для оценки релевантности

3) анализ полного текста соответствующих критериям исследований

4) извлечение и синтез данных, относящихся к целям настоящего обзора. Дополнительные источники были выявлены путем ручного поиска в списках литературы отобранных статей.

К прагматичному клиническому определению нейропсихиатрических флуктуаций
NPF представляют собой гетерогенный комплекс динамических изменений нейропсихиатрических симптомов. Подобно двигательным флуктуациям, они обычно следуют циклическому, предсказуемому внутрисуточному паттерну, временнó привязанному к краткосрочным эффектам дофаминергической терапии, которые обычно описываются как состояния ON и OFF на фоне приема препаратов.

Хотя NPF часто возникают одновременно с двигательными флуктуациями, эти два феномена могут быть частично диссоциированы: изменения нейропсихиатрических симптомов могут предшествовать двигательным флуктуациям, превосходить их по выраженности или возникать независимо от них (рис. 1A). Так, пациенты могут испытывать тревогу, утомляемость, грусть или влечение к l-dopa при отсутствии заметного ухудшения двигательных функций. Напротив, с началом действия l-dopa пациенты могут ощущать расслабление или становиться более разговорчивыми, причем это может предшествовать заметному улучшению двигательных симптомов. Вероятно, эти диссоциации отражают различия в пресинаптической денервации и фармакологических эффектах в нигростриарном и мезокортиколимбическом путях.

Наиболее убедительные доказательства патологически измененного дофаминергического тонуса получены при гипердофаминергических синдромах, таких как расстройства контроля побуждений и связанные с ними поведенческие расстройства (ICBDs) и синдром дофаминовой дисрегуляции (DDS), при которых данные визуализационных и фармакологических исследований указывают на аномальную мезолимбическую дофаминергическую реактивность. Напротив, симптомы, связанные с состоянием OFF, включая апатию, тревогу и депрессию, обусловлены мезокортиколимбической дофаминергической денервацией и состояниями отмены дофамина (рис. 1B).

Иллюстрации и таблицы в материале:

РИС. 1. (A) Схематическое изображение основных паттернов нейропсихиатрических флуктуаций по мере прогрессирования заболевания (годы); колебания отражают внутрисуточные циклы приема дофаминергических препаратов. (B) Прогрессирующая дофаминергическая дегенерация и сенситизация после начала дофаминергической терапии. (C) Предполагаемые пресинаптические и постсинаптические механизмы, лежащие в основе флуктуаций. L-dopa — levodopa; AADC — aromatic L-amino acid decarboxylase.

Видео 1. 60-летняя женщина с 9-летним анамнезом Parkinson's disease, получающая levodopa (l-dopa) шесть раз в сутки, pramipexole и amantadine. Она описывает повторяющиеся двигательные и нейропсихиатрические флуктуации, связанные с каждым циклом приема l-dopa. В периоды истощения эффекта препарата она испытывает утомляемость, тревогу и усиление двигательных симптомов, которые ослабевают после приема l-dopa. Запись была сделана в состоянии ON. Хотя пациентка в основном сообщает о симптомах, связанных с состоянием OFF, при клиническом наблюдении отмечаются позитивное настроение, живые просодические характеристики речи, выразительная мимическая активность, обильная жестикуляция и беглая речь. Эти особенности указывают на гипердофаминергическую поведенческую активацию и демонстрируют важность дополнения субъективных сообщений о симптомах непосредственным наблюдением за поведением.

Видео 1 можно посмотреть здесь
 
Видео 2. 75-летний мужчина с 10-летним анамнезом Parkinson's disease. Пациент и его сын описывают ранее возникавшее гипердофаминергическое состояние на пике действия дозы, связанное с высокодозной дофаминергической терапией и характеризовавшееся тяжелыми дискинезиями, импульсивностью, гиперактивностью, агрессивностью и нарушениями поведения. Эти симптомы значительно уменьшились после существенного снижения дозы дофаминергических препаратов. Запись была сделана в состоянии ON после улучшения. Во время интервью транзиторные дискинезии на пике действия дозы сопровождаются повышенным настроением, улыбкой несмотря на гипомимию, тангенциальной и ассоциативной речью, повышенной спонтанностью и легкой поведенческой расторможенностью, что демонстрирует сохраняющиеся двигательные и нейропсихиатрические проявления гипердофаминергического состояния.

Видео 2 можно посмотреть здесь

Таблица 1. Клинические признаки, позволяющие отличить нейропсихиатрические флуктуации от других нейропсихиатрических симптомов при болезни Паркинсона

Таблица 2. Обзор опросников для оценки нейропсихиатрических флуктуаций (NPF)
 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры